拉五保老人假看病、假住院，山西一医院涉骗保调查

农村五保老人主要指年老体弱、无子女或子女无力赡养的农村老人。他们由国家托底保障住院就医。

“新华视点”记者近日在山西省汾阳市采访发现，当地残康中医医院以免费接送、免费检查、免费治疗等名义诱导一些无病或轻症的农村五保老人住院治疗，过程中存在虚增项目、“挂空床”等行为，涉嫌套取医保基金。

目前，汾阳市公安局已立案调查此案，相关责任人被采取刑事强制措施。

农村五保老人被拉去假看病、假住院

“车接车送、包吃包住、免费检查、免费住院、免费治疗……”在汾阳市冀村镇等乡镇，不少五保老人有过被拉到残康中医医院住院的经历。

上图是在国家医保报销平台上查询到的某位五保老人在残康中医医院的医保报销记录，2023年住院3次，2024年春季住院1次。（拼板照片）新华社发（杨哲摄）

业内人士表示，病人在没有住院的情况下被登记了住院，俗称“挂空床”，即假住院，属于医保骗保行为。

这些五保老人是如何被“锁定”的？

记者了解到，残康中医医院主要通过各村的村干部、网格员和农村养老院院长寻找五保老人，拉人头可以领取一定报酬。“我们养老院里3个五保户都是接到院长通知去的医院。”高清德说，院长让去就去了。

赵维录告诉记者，村里以前是大队通讯员联系五保户去医院，现在变成网格员负责联络，“每次去他们也有钱拿。”

记者联系到该村一名网格员，对方承认组织过本村20多位五保老人去医院检查治疗，“医院的业务员找上我，我让他们去残康中医医院住院，我说的话他们都相信。”

这名网格员对陌生人进村与五保户接触的情况早已掌握，但否认自己从中牟利，称没有拿过残康中医医院的“介绍费”。但当记者以省城民营医院业务员身份询问是否可以合作时，对方说“可以合作，给多少钱你们看着办”。

一名医院内部人士告诉记者，医院有专人负责五保老人的搜寻和接洽工作，他们会按每人600元的“人头费”标准，给各村或各养老院的对接人支付报酬。

需形成合力加强打击

经公安部门初步核查，汾阳残康中医医院以定期体检名义，上门接送当地农村的特殊人群到该医院住院，住院期间提供免费餐饮，有8人的调查笔录与医保系统显示的住院情况不符。医院迫于压力开展自查，于5月2日向医保监管部门上交违规使用的医保金额197601元。

多位业界人士认为，国家医保局等部门多次开展医保骗保问题专项整治，像残康中医医院这种拉人头假看病、假住院等骗保行为，组织化程度高，手段隐蔽，是医保监管中的难题。

参与过医保局飞行检查的业内人士透露，医院可以伪造出符合医保报销的病历、医药品和耗材编码清单、收费单据等一系列就医材料，飞行检查时单纯从静态病例数据、财务账单上很难发现造假。现场检查时，即便找院长、医生、病人来谈，如果这些人参与其中，也不会说实话。

地方医保部门工作人员介绍，当前医保基金要监管的医院和乡镇卫生机构众多，资金量庞大，加上海量的结算数据，基层事多人少矛盾突出，很难应对医保发展形势的需要。

记者了解到，智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段一定程度上提升了监管的精准性和实效性。但业内人士表示，大数据筛查主要看医院的诊疗行为有没有超出医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录，有没有过度检查、过度开药等行为，对诱导住院等违规行为难以发现。

山西大学社会学教授邢媛等受访专家认为，完善医保基金监管，需要变“发现问题、事后处罚”为“监管关口前移、提前预警”；坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合，充分利用已验证有效的大数据模型筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题；健全医保、公安、财政等部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。（记者柴婷、李子怡）